Tussenpersoon in Ithaka:

(indien van toepassing)

Naam*:

Straat + nummer*:

Postnummer*:

Gemeente*:

E-mail*:

Bankrekeningnummer*:

Zal met ingang van:

, per maand euro storten via een permantente opdracht op rekeningnummer van
vzw Ithaka 380-0096981-52

Vermelding naam op website:

JA, zoals hierboven vermeldJA, niet zoals hierboven vermeldNEE

Indien anders vermeld:

Graag deze code ter controle: